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 骨折后局部血肿对骨痂形成的意义 本文论述“骨折后局部血肿对骨痂形成的重要意义”。笔者认为，血肿对骨痂形成至关重要。是骨痂形成的重要条件和主要因素。是骨细胞形成的一部分和生长的基础。是骨痂形成的内环境，血肿参入骨痂形成的全过程。同时血肿亦是小的骨缺如重要充填材料。是中医治疗骨折愈合快，功能好的秘诀所在。提示，血肿及其机化的理谕不仅要在理论上确认。而更要在临床治疗中的应用。 正文：骨折后，局部血肿是临床常见症状和体征，是骨折过程中的重要病理表现之一。从血肿形成开始到血肿凝固。血肿机化与吸收代替贯穿于骨折愈合的全过程。学者及专著在论述骨折愈合的机理时，都提到血肿机化或从血肿、血肿凝固及血肿机化开始论述。由此可见血肿是参人骨痴形成的重要因素之一。血肿机化是骨折愈合过程中的重要一环。虽然血肿机化这一理论在论述骨折愈合机理时都提到，但是在临床治疗骨折中确很少重视、探讨这一理论并应用于临床，因此，充分认识血肿对骨痂形成的影响有极其重要的意义。笔者从探析血肿机化理论和临床观察人手，论述血肿对骨痂形成的意义，从而加深对血肿的认识，以提高临床治疗效果。 一、骨折后局部病理生理变化 骨折后骨本身和其周围的软组织均遭受到不同程度的破坏，骨及骨髓腔和周围的软组织因遭受到破坏而发生不同程度的出血，骨断端附近的骨细胞因受伤和缺血而坏死，血肿充满了各组织的间隙。血肿于伤后4～5小时开始凝固，邻近断端的骨外膜于骨折后24小时内即出现组织学变化，深层的细胞增多，胞浆增加，胞核增大，越近骨折端的骨外膜反应越明显。一周后在增厚的骨外膜中，即出现与骨干平行并紧密相连的片状骨样组织。 二、骨折后局部血肿病理生理变化 骨折后，骨折断端附近的骨膜、骨质、髓腔及邻近软组织中的血管破裂出血，于断端及周围形成血肿。同时，断端及邻近部位由于细胞坏死，相邻血管扩张、充血，多形核白细胞、 吞噬细胞及血浆渗出而水肿。继之血肿周围的纤维组织增生，包围并伸入血肿中，吸收并代替血肿，血肿开始机化。 三、血肿机化与骨痂形成生理 在骨折后的前两周中，血肿尚未机化，血肿内凝集的红血球和纤维蛋白尚未被吞噬清除，新生的毛细血管尚未深人，因此，由骨外膜产生的成骨细胞不能进入或通过血肿，而只能沿着血肿外围向骨折线推进。在血肿机化
四、骨折愈合机理的理论学说 关于骨折愈合机理的理论有很多，对成骨细胞的来源国内外有诸家学说。有的学者认为成骨细胞是来源于有骨形成本能的骨祖先细胞，见于骨的表面及骨髓腔内，随着这种细胞的繁殖，形成骨痂环圈，从骨折两端向骨折线进发“会师”融合，将断骨“焊接”起来。也有的学者认为血肿机化，机化后的血肿通过附近的骨膜代骨的诱导，逐渐变为软骨，软骨再钙化、骨化。还有的学者认为血肿部位的血运差，骨折附近的扭转。剪力和成角动力大，是促使骨痴由软骨内骨化形成的主要原因。Trueta认为修复来自血管壁的内皮细胞。他在最后总结经验时指出：“关于骨折愈合的机理还不十分明白，但有一点可以肯定即骨质是有钙盐沉着的部分硬化的‘有机软组织’，它的组织者是有成骨机能的血管。”Leniche和Policand认为骨修复不仅是来自特殊细胞，而是原来不活动的成纤维细胞，在适当的环境下产生成骨能力，认为修复不仅来自骨本身，而是周围的软组织起关键作用。中医理论认为活血化瘀，去瘀生新。血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接也。笔者认为以上的学说都在血肿机化过程中实现。血肿机化过程中包括了这些论点：骨折后，局部的血肿就是使原来不活动的成纤维细胞产生成骨能力的适当环境，是血肿刺激并激活了骨折断端附近的内外骨膜及周围的软组织，引发了骨内外膜增生、变厚，纤维组织的增生、毛细血管的增生和附近血管壁的生化反应。这些变化是随血肿的进一步机化而发生和发展的。 五、临床观察与分析 在临床中笔者随机阅片多年，对不同类型的骨折和不同的治疗方法进行观察，通过分类对比和分析，发现在影响骨折愈合的客观因素相似的情况下，治疗方法不同和局部有无血肿对骨痂形成的早晚差异很大：正确可靠的外固定比正确可靠的内固定骨痴形成的早，外固定一般在10～30天内，摄片可见骨痂形成；而内固定则在40——90天内摄片可见骨痂。正确可靠的髓内针固定比正确可靠的钢板内固定骨痂形成的早。同样正确可靠的内固定，对位对线欠佳的比对位对线良好的早，小的骨缺如比对位严密的早。横行骨折比斜行骨折的早。小夹板固定比石膏固定的早。在切开复位内固定的手术中，亦观察到骨折后7～10天手术时局部有血肿的术中可见到血肿己不同程度的机化，骨折断端间隙及其周围有骨痂，它紧贴于骨折断端间隙表面，用手指不易剥离；而局部无血肿或血肿很小者则见不到骨痂。出现骨痂有无或早晚的这种差异，主要是因为骨折局部内环境存在着差异即有无血肿这个适当环境。外固定，血肿存在，骨折局部的适当的内环境未受到干扰和破坏，因此骨痂就形成早；而切开复位内固定，血肿被彻底清除，骨折断端及其周围软组织缺少血肿这个适当环境和血肿机化这一重要过程，因此骨痂就形成的晚。髓内针固定与钢板固定相比，髓内针固定的骨折断端间隙不及钢板固定的严密，固定后髓腔及骨质渗血较钢板固定相对要多，仍能形成阴性血肿，相对改善了内环境。粉碎性骨折及小的骨缺如亦同样较横行或斜行骨折术后渗血较多，亦能形成一定血肿，为骨痂形成创造了适当的内环境。横行骨折术后相对比斜行骨折术后断端间隙大，渗血多。而小夹板固定与石膏固定相比，虽然内环境一样未受到破坏和干扰，但石膏性寒凉不利于活血化瘀、促进血肿早期机化，所以骨痂形成有差异。 六、血肿、血肿机化对骨痂形成的意义 从骨折后局部病理生理变化，血肿病理生理变化、血肿机化与骨痂形成过程、骨折愈合机理的理论及临床资料分类对比分析可知，血肿在24小时内就能刺激骨膜增生肥厚、成骨细胞增生，并刺激其周围的纤维组织增主及毛细血管的增生，使原来不活动的成纤维细胞产生成骨能力，这些生理生化反应是依赖血肿这个适当的环境，在这个适当的环境中被激活的，并随着血肿机化而发展的。综上所述，血肿对骨痂形成可归纳为以下几个意义：骨折断端及其周围的软组织是在血肿这个适当的环境中被激活，使它们具有产生成骨细胞的能力；血肿是骨痂形成基础和前提，骨痂是通过血肿机化形成的；血肿是骨折断端间隙充填材料，是成骨细胞向骨折线爬行的桥梁；血肿机化是骨折愈合的重要过程，是软骨细胞分化的前提和新生骨的基础。总之血肿与血肿机化的过程，既概括了诸家学者关于骨折愈合机理的学说并与这些理论相吻合，亦与中医治疗骨折的传统说法相符合。 结语：血肿、血肿机化的意义不仅在理论上要确认，而且在临床治疗中更应注意应用。在现代的骨折治疗中，仍应借鉴和发扬中国中医传统接骨及用药的经验，达到因势利导，顺乎自然，尽可能避免或少误用切开复位手术，使骨折后局部的适当的内环境不受干扰和破坏，因势利导对血肿吸收和机化的有利因素，克服不利因素，保证骨折的早期愈合。 附；典型病例 患者徐某，男，43岁，农民。因车祸伤，右股导干骨折并双下肢广泛皮损，因皮肤广泛损伤，当也医院未作骨处理。 |
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促进骨折愈合方法的研究近况 关键词： 骨折愈合 诱导成骨
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肋骨骨折常见漏诊原因分析 ［摘 要］ 目的：通过漏诊原因分析，提高肋骨骨折的检出率。方法：对我院近年来25例肋骨骨折漏诊病例进行回顾性分析。结果：25例漏诊、误诊、未检出病例中，17例为病情严重，投照体位、条件选择不当及其他X线影像遮盖所致；6例为检查定位不当所致；2例为阅片不仔细所致。结论：根据患者的具体情况，确定检查部位，选择适当的体位及投照条件，坚持短期随访及完备的阅片制度，可以将肋骨骨折的漏诊率减少到最低限度。 ［关键词］ 肋骨骨折；漏诊；检出率 肋骨骨折在胸部创伤中最为常见，X线平片是检查的首选方法［1］，但是往往由于位置、方法、条件等原因，造成一些不必要的漏诊，给临床诊断及治疗带来了许多负面影响，甚至造成医疗纠纷的发生，所以，准确无误的诊断是十分必要的。为此，本文结合我院近年来首次X线平片漏诊的病例资料，分析漏诊原因并提出改进方法，以最大程度提高肋骨骨折的检出率。 1 一般资料 本文共收集我院近年来胸部创伤中有漏诊的肋骨骨折25例，男19例，女6例，年龄9岁 2 结果 2．1 X线表现 本组病例中，站立位摄片16例，卧位摄片7例，站立位加右侧位摄片2例。单发肋骨骨折22例，多发肋骨骨折3例，其中，上部第1肋、2肋骨折3例，4肋~9肋腋线处骨折15例，膈下9肋~12肋骨骨折7例，合并肺内出血1例，合并胸腔积液2例。 2．2 漏诊原因 大部分由于摄片的体位选择不当或受限、摄片条件差异及其他影像遮盖所致，在本组病例中占了17例；还有一部分则由于临床检查不准确，骨折部位未检查所致，在本组中占了6例；2例则因为读片不仔细，马虎所致。 3 讨论 由于肋骨于解剖结构上的特殊性，如：走行、分布、相邻器官的重叠等等，使其漏诊在客观上存在一定的原因。但更多的还是取决于诸多主观因素，只有不断地分析原因、总结经验、改进方法，才能尽可能的减少漏诊，提高骨折检出率。 3．1 原因分析 3．1．1 摄片体位选择不当或受限 在本组病例中，除2例加摄侧位片外，其余23例均只有单一体位投照，因此造成肋骨的相互重叠或其他骨(如锁骨、肩钾骨等)遮掩，而不能明确显示骨折部位［2］，极易产生漏诊情况。 3．1．2 摄片条件选择不当 由于膈下肋骨解剖位置的关系及肋骨骨折时常伴有的肺出血或胸腔积液等情况，使骨折部位易被遮盖而不能显示，若条件选择不当，易发生漏诊。 3．1．3 临床检查定位不准确，骨折部位漏检 由于外伤尤其车祸病人通常病情较重，如果临床定位不详细、准确，也极易造成漏检而漏诊。 3．1．4 读片不细心，集体阅片制度的不完善 在肋骨骨折尤其是多发性肋骨骨折中，如果读片不仔细、作风不严谨，也是造成漏诊的因素之一；而不能坚持每日集体阅片制度、没有形成良好学习氛围，更是出现漏诊的重要原因。 3．1．5 其他 短期随访、复诊制的缺失，人为影响肋骨骨折检出率。 3．2 提高检出率，减少漏诊率的方法改进 3．2．1 选择合适的摄片方法 常规采用立、卧位摄片。由于肋骨肋弓部在立、卧位的重叠部分不同，且立、卧位的投照角度及条件的不同［3］，使肋骨各部及被膈肌、肺出血、胸腔积液等影像遮盖的部分均可清晰显示，减少了漏诊的几率。此外，根据病情需要，加摄患侧抬高斜卧位或小角度斜立位片，也可避免肋骨尤其是腋线处骨折的遗漏。 3．2．2 选择合适的摄片条件 疑似骨折患者，通常采用低千伏、长时间摄片；同时，根据临床体征，对疑有外伤性气胸者，应适当降低条件；而疑有膈下肋骨骨折或合并胸腔积液、肺出血等并发症者，则应加大条件或选用滤线器、高千伏摄影等。 3．2．3 定位准确、检查仔细、阅片严谨 由于肋骨骨折患者多伴有全身其他外伤症状，因此，放射科医生在检查时要细致耐心、准确定位，避免因漏检而漏诊。读片过程中，要求结合临床病史，详细、细致、全面、有针对性地做好工作；坚持每日集体阅片制度，取长补短，相互促进，最大限度的减少漏诊率。 3．2．4 进一步检查的重要性 由于常规胸片经济、快速，目前仍是肋骨骨折的主要检查手段，但它同时也存在一些缺点，如在合并有腹部脏器损伤时，平片便很难发挥作用。因此，在临床工作中，根据具体情况，配合CT等进一步检查，便可明确诊断患者有无腹部脏器损伤，同时，也弥补了膈下肋骨骨折的难点，使病人得到及时的救治。 3．2．5 短期复诊 对于部分临床症状典型，而首次摄片又未能检出骨折的患者，应随访观察，且短期内进行第二次及多次复诊。操作时，除摄常规体位外，根据病情可加摄特殊体位，常采用电透下多体位观察点片，以避免肋骨相互间重叠及其他器官的影响，提高肋骨骨折检出率。 参考文献： ［1］ 王志纯，张德昌，马贵，等.146例胸部创伤的X线平片与CT检查的对比分析［J］.实用放射学杂志，2001，17（3）：200202. ［2］ 荣独山.X线诊断学［M］.第2版.上海：上海科学技术出版社，2000：152 153. |
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浅谈骨折治疗中的动静结合 骨折治疗方法中，把整复、固定、练功视为治疗骨折的基本法则。著名的骨伤科专家尚天裕在《中西医结合治疗骨折》一书中，首先提出了“动静结合”这一概念，即骨折固定（静）和早期活动练功（动）结合起来，同时治疗骨折，从而达到骨折愈合和功能恢复同步实现的目的。也被现代骨伤医师公认和采用。祖国医学早有“以竹片裹之……急敷勿令转动”、“凡曲转如手腕、脚凹、手指之类要转动……恐伸不得”的记载。
我们在临床工作中经常遇到骨折整复固定后，出现患肢远端肿胀、疼痛、麻木等经久不消，关节强硬，功能难以恢复，有的则断端迟缓连接，甚至不连接等问题，例如比较多见的桡骨远端骨折、胫腓骨远端骨折，即使位置很好，骨折线已模糊，而手指、腕、踝关节仍然肿胀、屈伸受限；肱骨干、股骨干骨折引起肩、膝关节强直或骨折迟缓连接等，之所以会发生这些问题，究其原因，是在骨折整复后的外固定过程中，在绑扎的松紧程度、固定时间的长短以及外固定的选材上，往往强调了一方面，而忽视了另一方面，未能把在治疗骨折过程中的动与静这一对矛盾有机地结合起来，而是有失偏颇，发生太过或不及，由此延长了治疗时间、增加了病人的痛苦，甚至留有后遗症或终身残疾。临床上，我们不重视动静结合导致功能障碍或功能丧失的教训还是有不少的。 固定（静）是限制骨折端的动，有利于骨折生长，但过及的限制，增加循环障碍，推迟骨折愈合，造成关节强硬；练功（动），是在不影响骨折端修复条件下的动，过及的动，导致骨折端同时活动，造成生长畸形或延迟愈合或骨不连。笔者总结18年从事中医骨伤科临床经验，对动与静有以下认识和体会。 1 动与静的对立统一 1.1 动得太过 （1）绑扎手法不熟练，绑扎过松，或长期不调整绷带或石膏，而致固定过松；未将肿胀消退估计在内；未告知骨折复位固定后的注意事项，从而导致骨折端活动。（2）固定范围过小，夹板太短；对不稳定骨折未将1～2个关节包括在内。（3）复诊时调整夹板，无保证断端稳定性措施，动作粗暴。（4）不恰当地反复用过大的力量在骨折处探查连接牢度或做局部重度按摩。（5）未到愈合时间，去除外固定，过早做负重活动。 1.2 静的太过 （1）夹板或石膏绑扎过紧或伤后立即就诊，肿胀尚未形成，绑扎的紧度未留有余地。（2）忽视必要的活动，长期固定在一个位置上，未曾帮助做适当的移动。（3）不适宜的压垫：压垫太厚、压力太大、压时太长。（4）未指导病人做患肢肌肉收缩活动和鼓励患肢在范围以外关节作经常合理的活动。（5）不重视固定后对患肢血供和感觉的观察。 2 典型病例 例1，患者，男，34岁，农民，2000年2月3日就诊。自诉车祸致右大腿外伤3h.X线片示“右股骨干中段短斜形骨折，重叠短缩移位”。予骨牵引8周，位线好，有少量骨痂，长腿石膏外固定出院。回家2周，自行拆除石膏，下田负重农忙。2个月后发现右大腿中段外侧扪及骨突。X线报告：“右大腿中段股骨干畸形愈合，向外侧成角。后经手术骨折内固定治愈。动的太过所致。 例2，患者，男，23岁，农民。1998年9月3日就诊。自诉右小腿砸伤3天（右胫腓骨骨折，移位明显），伤后立即在当地一个体诊所予6块木片及多层宽布带缠绕，开始疼痛、后剧痛，来院就诊时已无痛感。刻下拆除外固定，见小腿皮肤肌肉坏死，足背动脉搏动消失，触之无痛觉，感觉消失，足部苍白冰凉，尿为棕褐色。诊断：右小腿骨筋膜室综合征晚期，急性肾衰。立即截肢，对症抢救，挽回生命。静观的太过所致。 3 体会 在治疗骨折过程中，从固定开始到功能恢复，动静结合一定要贯彻始终，方能达到骨折愈合和功能恢复同步实现。 夹板选择长短宽窄要适度，对不稳定性骨折应包括1～2个关节。夹板位置要安放恰当，松紧适中，受伤后立即就诊者绑扎稍松，已见高度肿胀且已多日可稍紧。 调整绑扎的绷带是一项细致的工作，对断端的偏移，成角的变化，肌肉肿胀、消退、萎缩等情况要有预见性；在绑扎的松紧，夹板、压垫的安放要做到心中有数，决不能草率从事。 骨折复位固定后，要认真耐心指导患者如何练功并交待何种情况下复诊和复诊时间。 在治疗过程中，经常遇到以下两种类型的病人，一是过细型，小心谨慎，追求绝对牢靠，超时固定，长期静止不敢活动，导致关节强直，功能障碍；二是粗鲁型，胆大妄为，轻视固定的重要性，擅自运动，甚至早期自行解除外固定并负重活动，从而导致迟缓愈合或畸形愈合或不愈合。 要认识到动静结合在骨折治疗中的重要作用，认识到过动和过静对骨折的如期愈合和今后肢体功能恢复的危害性。 综上可见，在治疗骨折的整个过程中，在骨折固定（静）和骨折初期的练功（动）期间，动静结合一定要贯穿始终，充分发挥动静结合的重要作用，方能获得骨折愈合和功能恢复同步实现。 |
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论文题目：股骨骨折遗漏股骨颈骨折的治疗 【摘要】目的: 探讨在青壮年股骨骨折中遗漏股骨颈骨折的治疗方法。 方法: 6例遗漏未愈的股骨颈骨折行切开复位带蒂骨瓣移植并2～3枚空芯钉内固定，术后卧床伤肢穿防旋鞋，根据复查X线片结果决定患肢负重行走的时间。 结果: 本组6例陈旧性股骨颈骨折于术后12～32周（平均22周）骨折愈合,患髋功能良好,随访期间未出现股骨头缺血性坏死。 结论: 青壮年股骨骨折遗漏未愈的股骨颈骨折经切开复位骨瓣转移坚强内固定后可获得愈合。 【关键词】 股骨 股骨颈 骨折 带血管骨瓣 内固定 Treatment of Femoral Neck Fracture Omitted in Femoral Fracture Abstract Objective: To explore the treatment of femoral neck fracture omitted in femoral fracture in young adults. Methods: Six disunion cases of femoral neck fratures omitted have been reduced openly , implanted and internally fixated with 2～3 cannulated screw. After operation,the patients were bedridden and limb wear shoe avoiding rotation, according to review Xray results of limb, load running time were determined. Result: These six disunion cases of femoral neck fractures attained union from 12～32weeks with average time of 22 weeks. Hip joint function was fine and there was nonnecrosis of femoral head during the followup. Conclusion: Disunion femoral neck fractures omitted in femoral fractures can attain union by satisfactory reducation openly, implanting vascularized pedicle bone flap and strong internal fixation. Key words femoral; femoral neck; fracture; vascularized pedicle bone flap; Internal fixation 股骨骨折是一种高能量损伤，因股骨干骨折后局部肿痛畸形明显、体检时不细致、拍片时未包含髋关节、Xray片质量不高，阅片不仔细等原因，可能遗漏股骨颈骨折，单纯行股骨干骨折切开复位内固定，术后下地行走出现髋部疼痛活动受限再拍片才发现股骨颈骨折，因对位对线不良，需要切开复位植骨内固定，骨折出现不愈合、延迟愈合，股骨头缺血性坏死的几率增加，患者又因年轻不宜行人工关节置换。故本组采用切开复位带蒂骨瓣移植空芯钉内固定，骨折均愈合。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组共6例，均为男性，年龄19～41岁，平均32.7岁。致伤原因：均为高能量损伤,其中车祸伤5例，高处坠落伤1例；4例合并脑外伤,1例合并腹腔脏器损伤。骨折部位：4例为股骨干中1/3合并股骨颈骨折，2例为股骨中下1/3合并股骨颈骨折。股骨颈骨折分型：按AO分型B3.2型3例，B3.1型2例，B2.2型1例。伤后确诊时间：3.5个月～14个月，平均5.6个月。已行股骨干骨折固定方法：钢板螺钉固定4例，股骨逆行交锁髓内钉固定2例。股骨干骨折愈合情况：骨折对位对线好，均有骨痂生长，有3例入院时股骨干骨折已达临床愈合标准。 1.2 治疗方法 1.2.1 术前处理 常规拍骨盆平片，股骨全长正侧位Xray片，了解股骨颈骨折的对位、对线并分型，股骨干骨折的愈合情况，决定是否取出内固定。因患者已下地行走，患肢均有不同程度的短缩内收畸形，术前常规行胫骨结节骨牵引1周，牵引下再摄片，了解股骨颈的对位对线是否有改善。 1.2.2 手术方法 根据骨折后骨质缺损位于前方或后侧选择手术入路［1］。前侧缺损采用SmithPeterson切口，显露并保护股外侧皮神经，于股直肌阔筋膜张肌之间解剖旋股外侧血管升支，顺其向近端游离至进入阔筋膜张肌肌门处，携带少许肌实质，继续向近端解剖直至髂嵴，按术前设计切取骨瓣，掀起带蒂髂骨瓣，此时可见骨面有新鲜渗血，用湿盐水纱布包裹备用。后侧缺损选用后侧入路，于短收肌与闭孔外肌间隙解剖旋股内侧动脉深支，顺着大转子支的走行分布切取骨瓣备用。本组前入路2例，后入路4例。“工”字形切开关节囊，显露骨折断端，可见骨端间纤维疤痕增生组织，用刮匙清理干净直至有新鲜渗血。直视下复位，满意后用定位器引导自大转子尖下旋入2～3枚导针，正侧位透视证实骨折解剖复位、导针位置满意后，于股骨颈的前外侧开槽，部分位于头内，植入带蒂髂骨瓣，轻轻捶击嵌牢，间隙处填入松质骨粒捶击夯实。测量导针深度，避开骨瓣，尽量旋入3枚AO松质骨空芯加压钉，钉尾常规使用垫片。复位固定确实后，屈伸内外旋转活动髋关节无受限及摩擦感，闭合切口，置放负压引流。 1.2.3 术后处理 患肢穿防旋鞋，拔引流后可坐起，加强肌肉收缩锻炼。4周后下地部分负重行走。完全负重在骨折愈合后，一般需要5个月后。 1.3 结果 本组6例，经术后5个月～5年随访，骨折4个月～8个月愈合，平均5.5个月。未出现骨折不愈合及股骨头坏死。髋关节Harris评分［2］优4例，良2例。 患者，男，34岁，车祸伤。图1、2为伤后术前后X线片均未发现股骨颈骨折，图3为术后14月X线片发现股骨颈骨折，图4为股骨颈骨折术后X线片。 2 讨论 2.1 损伤机理 股骨干合并同侧股骨颈骨折为沿股骨干的纵向挤压所致，一般为高能量暴力持续作用的结果。在髋关节屈曲外展屈膝位，膝关节前方遭受暴力时，先致股骨干骨折，股骨颈在股骨干骨折后未完全吸收的能量作用下发生骨折，常伴有其它系统（颅脑、胸腹部等）的损伤和其它部位（髋臼、骨盆、股骨近端、髌骨、胫骨近端和跟骨等）的骨折［3,4］。股骨干骨折多发生在中段，且受伤时大部分碰撞能量在股骨干处释放，故股骨干骨折多呈横断、多段或粉碎性骨折并且有明显移位。股骨颈骨折多发生在其底部，大部分能量被股骨干吸收，一般移位较小［5］。 2.2 临床特点 股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折占股骨干骨折的2.5%～6%，国外文献报告的股骨颈骨折的漏诊率为19%～45.2%［6］，国内报告为22%～50%［7］。本组6例均为外院转入，未能统计具体的漏诊率，但入院时X线片未见明显的股骨头缺血性坏死，与上述损伤机理相吻合，残余暴力继续作用，骨折移位相对较小，对血供的破坏较少，伤后14个月入院的1例，骨折分型AO3.2，亦未见明显的头缺血性改变。Swiontkowski［8］报道此型骨折的股骨头的缺血坏死率约4.5%～15%，明显低于单纯股骨颈骨折的坏死率。 2.3 漏诊原因 ①早期注重于全身情况，且股骨干骨折本身症状体征突出而忽视了合并股骨颈骨折的可能致漏诊；②此种股骨干骨折常集中于股骨干的中段或中下段，拍片时只包括了膝关节，未包括髋关节或骨盆平片；③因合并的股骨颈骨折移位较小或无移位，阅片时不仔细而漏诊；④此型骨折临床发生率低，临床医生没意识到，体检时满足于股骨干的骨折而漏诊。 股骨干合并股骨颈骨折的治疗非常困难，对新鲜骨折可采用［9］：①髓内钉固定股骨干，钉外松质骨螺钉固定颈的骨折；②髓内钉固定骨干，近端锁钉孔用松质骨螺钉固定股骨颈；③钢板固定骨干，DHS固定股骨颈骨折；④股骨重建钉拉力螺钉固定股骨颈骨折，髓内部分固定股骨干骨折。对遗漏的股骨颈骨折治疗报道较少，结合对单纯陈旧性股骨颈骨折的治疗经验［1,10,11］，本组根据股骨颈骨缺损的部位决定手术入路并设计带蒂骨瓣，前侧缺损选用前入路设计旋股外侧动脉升支髂骨瓣，后侧缺损选用后入路设计旋股内侧动脉深支大转子骨瓣，切开关节囊、清理骨折断端、复位、植入导针、透视确认复位满意后，植入带蒂骨瓣，周围间隙填入松质骨块并夯实，再次透视骨折无移位，再旋入空芯松质骨螺钉，第3次正侧位透视证实骨折无移位，螺钉位于股骨头颈内。常规置放负压引流，术后穿防旋鞋，48小时拔除引流，早期患肢肌肉收缩功能锻炼，自主保护下主动关节活动。术后1月扶双拐患肢不负重行走，骨折愈合后再完全负重。一般需5个月。 2.5 体会 提高对股骨干合并股骨颈骨折的临床认识避免漏诊，体检时注意髋前侧有无压痛，股骨干骨折拍片时常规拍摄骨盆平片、包括髋膝关节的股骨全长Xray片，阅片时仔细观察骨小梁的形态和连续性，必要时行CT、MRI扫描；术中行股骨干骨折固定后患肢仍有外旋畸形应高度怀疑股骨颈骨折的可能，必须透视，若证实有股骨颈骨折，根据情况决定固定方法，可用空芯钉、DHS、股骨重建钉等；术后早期发现漏诊，若骨折无明显移位，可行骨牵引治疗，直至骨折愈合，有移位必须手术治疗，可保留原固定，若为髓内钉，对股骨颈骨折用空芯钉固定，螺钉要从股骨干外侧皮质打入，经股骨髓内钉的前方植入股骨头的中央；对漏诊的陈旧性骨折，应采用带血供的骨瓣移植，可起到填充缺损、改善血供而促进骨折愈合，固定一定要确实，术中反复透视，确认骨折无移位，螺钉未穿出关节面，术后晚负重。 2.6 总结 本组回顾了对股骨骨折漏诊的股骨颈骨折的治疗方法，因病例少，随访时间不长，对远期股骨头缺血性坏死的发生还未知，应进一步统计资料，以期对此型骨折的治疗及防范股骨头的缺血坏死提供更合理的方法。 【参考文献】 |
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